1

Организационно-правовая форма и наименование организации

1.1

Организационно-правовая форма

1.2

Полное наименование организации

1.3

Сокращенное наименование организации

2

Регистрационные данные некоммерческой организации

2.1

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

2.2

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

3

Адрес (место нахождения) исполнительного органа

3.1

____________________________________________________________________
(наименование органа)

3.2

Адрес в Российской Федерации

3.2.1

Почтовый индекс

3.2.2

Субъект Российской Федерации

3.2.3

Район

3.2.4

Город

3.2.5

Населенный пункт

3.2.6

Улица (проспект, переулок и др.)

3.2.7

Номер дома (владение)

3.2.8 Корпус (строение)

3.2.9 Квартира (офис)

3.3

Контактный телефон:

3.3.1 Код

3.3.2 Телефон

3.3.3 Факс

3.4.

Адрес сайта в сети Интернет:________________________________________________
Электронная почта:________________________________________________________

4

Сведения о руководителе исполнительного органа некоммерческой организации

4.1

4.1.1 Фамилия

4.1.2 Имя

4.1.3 Отчество

4.1.4 Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

4.2

4.2.1 Вид документа, удостоверяющего личность

4.2.2 Серия

4.2.3 Номер

4.2.4 Дата выдачи

4.2.5 Кем выдан

4.2.6 Код подразделения

-

4.3

Адрес места жительства в Российской Федерации

4.3.1

Почтовый индекс

4.3.2

Субъект Российской Федерации

4.3.3

Район

4.3.4

Город

4.3.5

Населенный пункт

4.3.6

Улица (проспект, переулок и др.)

4.3.7

Номер дома (владение)

4.3.8 Корпус (строение)

4.3.9 Квартира (офис)

4.4

Контактный телефон:

4.4.1 Код

4.4.2 Телефон

4.4.3 Факс

5

Количество членов организации

5.1

Юридических лиц

______  (перечень и сведения указываются в приложении)

5.2

Индивидуальных предпринимателей

______  (перечень и сведения указываются в приложении)

6

Сведения о размере взносов в компенсационный фонд, а также страховой суммы, указанные в учредительных документах

6.1

Компенсационный фонд составляет

_____________ рублей.

6.2

Размер страховой суммы составляет

_____________ рублей.

7

Заявляемая сфера деятельности (перечень видов работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, указывается в приложении к настоящему заявлению в зависимости от заявленной сферы деятельности, каждый лист приложения заверяется подписью руководителя исполнительного органа организации)

7.1

инженерные изыскания

7.2

подготовка проектной документации

7.3

осуществление строительства, реконструкции, капитального ремонта